comprehensive treatment around anterior teeth area.

在美觀區，papilla loss 一直都是我們治療上的難題，本文會利用comprehensive的方式來重建前牙區的interdental papilla。

從圖一的案例中，病人的主訴是想將前牙舊的crown and bridge作置換，通過檢查可以發現，在12X11的這組bridge當中，還有一個小的cantiliver在21的遠心，造成前牙區不管是數量或是大小比例上的極度不協調。
從術前的Ｘ光也可以看到21和22之間的interroot distance 也有過寬的問題。

在開始治療前，我們決定通過ＤＳＤ先規劃未來的型態，以及重新分配4顆前牙的寬度，初步在照片上規劃完後，就可以將這張照片傳給技師，進行3Ｄ waxup。

在數位的wax up中可以看到，預計完成的型態，在外觀以及比例上，都比本來的樣子更為協調。如此一來，我們就能以這個為最終我們想要的外觀來進行治療計畫的擬定。

那要如何實現這個最終設計呢？為了達到目標，我們有兩個個問題要解決。第一個是21的牙根，現在的位置並不是出現在未來牙齒zenith的正下方，以至於如果在現況直接做final restorations的話，會出現無法接受的sub gingniva over contour。第二個則是因為21.22 attachement loss的關係，導致現有的papilla recession，所以直接做finaial resotrations的話，會無法給予適當的papilla high。

基於以上原因，我們將治療計畫訂定成，1.矯正移動牙根到理想位置，2.11 pontic area and 21,22 interdental space CTG augmentation. 3. 12X21 bridge, and 22 composite resin restoration.

我們先用矯正將本來傾倒的21扶正，並將space先空在21.22之間。這邊特別感謝劉姜麟 矯正醫師的完美協助。

接下來就可以透過tunneling +CTG的方式來增厚21.22之間的papilla。並且用CTG plateform的方式來增加11 pontic area.

在術後1個月時，可以看到不管是在21.22 之間的interdental papilla, 或是11的pontic side都有顯著明顯的增高，我們維持這個狀況6個月。最後再利用矯正將21.22之間的space關閉，將21牙根放到理想的位置上，可以注意到手術前後21長度的變化，因為21兩側同時進行了papillael 高度的提升，也讓21的clinical crown變短，這正是我們要的。

在有理想的軟組織厚度後，我們就能開始進行provisional 的型態調整，通過每次增加1mm的原則，來慢慢的牙肉的形狀變成我們想要的狀態。

在完成temp型態的調整後，我們就可以單純的印模做出一組12×21的bridge，並將22用composite resin填補，改變外型，最終達到我們想要的外型以及結果。

從最後的前後比較可以看到。整體前牙的協調度大為進步，特別是本來很平的papilla，可以在治療後恢復是適當的高度，對於牙齒型態會有很大的幫助。整體而言，這個案例的重點還是在於事前的分析（ＤＳＤ）以及治療計畫的訂定，手術以及矯正的協同的介入時機是治療成功的關鍵。